Dosarul 7244/2/2016 de la Înalta Curte de Casație și Justiție (ICCJ) a României, Secţia de Contencios Administrativ şi Fiscal a fost finalizat în sensul în care recursul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS) a fost respins.
Despre ce a fost vorba?
În 2016, Curtea de Conturi (CC) a făcut un control la CNAS și, printre altele, a reclamat că decontările medicamentelor nu s-au făcut la prețurile corecte deoarece nu au fost luate în calcul discounturile primite de farmacii de la distribuitori. Farmaciile au decontat folosind prețurile maximale, aceleași prețuri care au fost folosite și pentru stabilirea prețurilor de referință și care sunt incluse în CANAMED - acel catalog care nu este disponibil online. Curtea de Conturi (CC) consideră că prețurile de decontare ar trebui să fie diminuate cu valoarea discounturilor primite și astfel să existe prețuri de decontare mai mici decât prețurile din CANAMED și a cerut CNAS să recupereze sumele respective. CNAS a contestat rezultatele controlului. Procesul ține din toamna anului 2016.
Să luăm un exemplu. Avem de eliberat pe o rețetă compensată 100% o cutie de Aciclovir de 200 mg cu preț cu amănuntul de 15.10 lei, cu TVA. Acest medicament are un preț cu ridicata de 11.17 lei. fără TVA. Avem un adaos de 24%. Farmacia a decontat la CNAS la prețul de 15.10 lei, fiind prețul maximal. Curtea de Conturi spune că nu este corect deoarece farmacia a primit discount de 10% pe factură și ar fi trebuit să deconteze medicamentul la prețul de 13.59 lei. Ca atare, conform deciziei ICCJ, CNAS trebuie să vină să controleze farmacia și să-i ceară înapoi 1.51 lei/cutie, plus penalități si dobânzi din 2015 încoace. Nu prea știu să vă spun cum se va calcula faptul că farmacia a colectat și plătit TVA pentru prețul mai mare.
Culmea, instanța anterioară și Curtea de Conturi au menționat faptul că Ordinul MS 368/2017 lămurește clar modul de formare și aplicare a prețurilor la medicamente în sensul invers al deciziei ICCJ. Cu alte cuvinte, perioada pentru care CNAS va face verificările ar trebui să se încheie pe 28 martie 2017 când a fost emis ordinul sus-menționat pentru că odată cu intrarea în vigoare a OMS 368 această problemă de interpretare nu mai există. Tot neclar pentru mine este cum se poate ca interpretarea MS să nu fie luată în calcul în condițiile în care ei au făcut ordinul respectiv și cum se poate ca nicio firmă de audit din țara aceasta să nu fi sesizat acest risc de interpretare. Aici mă refer la marile lanțuri de farmacii care sunt auditate de firme internaționale mari în domeniu.
În fapt nu este o împărțeală a discounturilor obținute de farmacie, ci o naționalizare a lor. Farmaciile nu știau că “le vor fi confiscate” și au muncit, au negociat cu furnizorii, au cumpărat pachete, au luat credite ca să plătească mai repede și la final, CC spune că toate sumele respective trebuie să meargă la CNAS pentru ca CC a interpretat în acest fel Ordinul 75/2009 și un alt ordin din 2014 al Ministerului de Finanțe despre cum influențează discounturile prețul de achiziție. Nu prea este clar cum se vor face controalele din partea CNAS pentru recuperarea “prejudiciului” și care discounturi vor fi luate în calcul- cele pe factură? cum vor trata rabaturile naturale? dacă farmacia a primit un discount valoric pe cifra de afaceri, vor repartiza pro-rata discountul pe fiecare cutie în parte sau acest tip de discount “nu se pune”? Vor cere declarații pe propria răspundere de la farmacii? vor merge fizic în control?
Și, abia aștept să văd dacă producătorii nu vor da în judecată CNAS pentru că li s-a cerut plata claw-back pentru o valoare de decontare mai mare decât cea reală.
Judecătorii au fost probabil impresionați de grija CC pentru banul public menționată de nenumărate ori în motivație și un articol dintr-un ordin al Ministerului de Finanțe pe care nu sunt convins că l-a interpretat în acel fel niciun contabil din țara noastră. Altă logică nu prea există, după părerea mea. Echipa care a făcut auditul nu pare să aibă o înțelegere a funcționării pieței de medicamente și nu înțelege că statul are grijă de banul public tocmai prin politica de stabilirea a prețurilor medicamentelor si mai ales prin politica de compensare a medicamentelor.
Una peste alta, “grija pentru banul public” a făcut ca la implementarea OMS 75 (cu întârziere, după părerea CC) să asistăm la pierderi mari ale farmaciilor pentru medicamentele din stocul farmaciilor la data modificării prețurilor și, mai mult, a produs o criză de disponibilitate de medicamente care a ținut câteva luni fără ca nimeni să nu se considere responsabil. Aceasta se datorează în mare parte gândirii strict contabile în ceea ce privește utilizarea resurselor din sistemul asigurărilor de sănătate.
Am putea înțelege zelul unei echipe de audit de la CC și optica obtuză a unor complete de judecători și prin prisma faliei din societate între mediul privat (“capitaliști nenorociți care numai profit văd”) și aparatul de stat (beneficiari ai unor salarii mari și pensii speciale fără să înțeleagă exact cât trebuie să muncească un privat pentru banii respectivi).
Impactul acestei decizii este imens. Atât valoric, cât și asupra sistemului de farmacii. De ce?
În primul rând, pentru că este o naționalizare a unor venituri ale farmaciilor. Farmaciile prestează servicii farmaceutice în relația cu CNAS, dar nu înseamnă că sunt supușii CNAS. Or, această decizie tocmai asta ne spune - venim noi dupa 7 ani și vă luăm câți bani vrem noi pentru că putem interpreta legea exact cum ne place nouă. Plus penalități și dobânzi.
În al doilea rând, pentru că perpetuează o stare de ipocrize în ceea ce privește caracterul comercial al activității farmaciei. Statul, prin MS și CNAS si CC, consideră că nu este normal ca farmaciile să facă profit și să câștige pentru munca lor. Li se stabilește o grila de adaosuri comerciale aproape arbitrare (cele mai mici din Europa) și nu au nicio legătură cu realitatea costurilor farmaciilor și le cere să-și smulgă părul din cap între ele, în numele competiției, sub galeșa privire a Consiliului Concurenței. În fapt, media adaosurilor comerciale conform grilei legale este 12-15% și aceasta se traduce într-o marjă comercială de 10.5-13% în condițiile în care o farmacie medie (de cartier) are costuri de 18-20% din cifra de afaceri (chirie, salarii, utilități, servicii, financiare și amortizări). Profitul unei farmacii, în mod real este 2-3% și este ajutat semnificativ de valorea discounturilor pe care farmacia le poate accesa pentru ca să completeze diferența de marjă de la 10.5-13% până la 21-22%. Această situație se datorează și miopiei farmaciilor care au acceptat să lucreze într-un sistem de adaosuri incorect bazându-se pe discounturile care vin de la distribuitori și producători fără să înțeleagă raporturile de putere complet dezavantajoase. Și, iată că se poate întâmpla ca statul să naționalizeze discounturile și se va mai putea întâmpla ca distribuitorii să nu mai dea discounturi pentru că vor prefera să-și susțină propriile farmacii în lupta de consolidare a pieței, dar asta este o altă poveste.
Pe al treilea plan, industria farmaceutică, peste tot în lume, este acuzată că nu permite o transparentizare a costurilor și profiturilor. Prin această măsură, industria farmaceutică din România va fi stimulată să devină și mai opacă și mai puțin ușor de citit și va crea mecanisme foarte sofisticate pentru ca nimeni să nu mai înțeleagă nimic deoarece aceste mecanisme de apărare sunt sugerate chiar de autorități - “nu puneți discounturile pe factură că vi le luăm!”. Așa că vom avea, pe modelul fișelor de post semnate pentru Colegiul Farmaciștilor și cu anexe cu conținut exact pe dos pentru uzul firmei sau al dublelor pontaje (unele pentru intern/salarizare și altele pentru ITM), și contracte comerciale “la vedere” și anexe la contracte care vor fi cât mai puțin accesibile. și care vor avea referințe la discounturi. Rezultatul este că statul nu va câștiga nimic din acest joc, dar va putea “pune pe butuci” câteva farmacii independente sau lanțuri regionale mici.
Nu neapărat în ordinea importanței, această situație face ca farmaciile avantajate de această situație să fie cele de tip “super-market” care pot să funcționeze foarte bine cu marjele date de schema de adaosuri pentru că cifrele lor de afaceri sunt imense. Farmaciile mici de cartier sau farmaciile de la țară vor trebui să găsească tot felul de artificii ca să existe în continuare. Această situație nu ar trebui să fie problematică dacă autoritățile își doresc această evoluție și acceptă consecințele. Evident, cinstit ar fi fost să le spună respectivelor farmacii din timp pentru ca să-și caute fericirea în alte activități. Părerea mea este că nimeni nu a calculat această potențială consecință.
Peste tot, în lumea civilizată, sistemele de sănătate publică încearcă să găsească soluții să folosească mai mult capabilitățile farmaciilor și să ducă mai mulți pacienți în farmacii pentru ca să degreveze sistemul spitalicesc și ambulatoriu de medicină. Farmaciștii pot să contribuie mai mult decât o fac acum și abia așteaptă să facă asta, cu condiția să aibă motivația necesară și pregătirea pentru această schimbare de paradigmă.
Nu știu cum va rezolva statul această problemă a discounturilor farmaciilor. Poate opta pentru abordarea polițienească clasică, cu adrese de amenințare și termene scurte pentru furnizarea informațiilor pe baza cărora farmaciile vor fi amendate sau vor găsi înțelepciunea să folosească această oportunitate să modifice legislația în ceea ce privește marjele de adaos pe tot lanțul de distribuție, să transparentizeze informațiile privind costurile, să decidă care este modelul de farmacie necesar pentru perioada următoare și să pună totul pe baze legislative moderne.